Taki obraz może odpowiadać co najmniej kilku różnym rozpoznaniom, a także żadnemu z nich. Drażliwość należy do najczęstszych powodów kierowania dzieci i młodzieży do oceny psychiatrycznej, a jednocześnie jest objawem mało swoistym (Stringaris i in., 2018). To połączenie sprawia, że łatwo zatrzymać się na poziomie zachowania i nie zapytać, co ono sygnalizuje.

Drażliwość można rozumieć jako podwyższoną, w porównaniu z rówieśnikami, skłonność do reagowania złością, zwłaszcza w sytuacji frustracji (Stringaris i in., 2018). W literaturze wyróżnia się dwa powiązane komponenty drażliwości (Copeland i in., 2015):

komponent fazowy: wybuchy złości nieproporcjonalne do bodźca, słowne lub fizyczne;

komponent toniczny:utrzymujący się gniewny, zirytowany nastrój, obecny także między wybuchami.

Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne. Otoczenie reaguje przede wszystkim na wybuchy, bo to one są widoczne, zakłócają lekcje i prowadzą do konfliktów. Przewlekły, drażliwy nastrój między nimi rzadziej trafia do opisu zachowania, choć dla oceny klinicznej jest równie istotny.

Drażliwość występuje w kryteriach diagnostycznych lub obrazie klinicznym wielu zaburzeń, m.in. zaburzenia opozycyjno-buntowniczego, depresji, zaburzenia lękowego uogólnionego, zaburzenia stresowego pourazowego oraz epizodu maniakalnego. U dzieci i młodzieży w DSM-5-TR nastrój drażliwy może występować zamiast obniżonego nastroju w kryteriach dużego epizodu depresyjnego (American Psychiatric Association, 2022). Drażliwość często obserwuje się także u osób z ADHD i zaburzeniami ze spektrum autyzmu, choć nie jest ona ich kryterium rdzeniowym (Stringaris i in., 2018).

Konsekwencja jest prosta, ale niewygodna. Sama obecność drażliwości niewiele mówi o rozpoznaniu. W tekście o agresji reaktywnej i proaktywnejpisaliśmy, że pod jednym zachowaniem mogą kryć się różne mechanizmy. W przypadku drażliwości ta sama zasada działa na poziomie diagnozy: ten sam objaw może należeć do zupełnie różnych zaburzeń.

Przegląd badań podłużnych wskazuje, że przewlekła drażliwość w dzieciństwie wiąże się przede wszystkim z późniejszą depresją i zaburzeniami lękowymi (Vidal-Ribas i in., 2016). Istotne jest również to, z czym nie wykazano takiego związku. Badania nad ciężką, przewlekłą i nieepizodyczną drażliwością nie potwierdziły, że taki obraz w dzieciństwie zapowiada w dorosłości chorobę afektywną dwubiegunową (Leibenluft, 2011).

Te dane podważają intuicyjny podział na dzieci „agresywne” i „smutne”. Część dzieci opisywanych przez otoczenie głównie przez pryzmat zachowań eksternalizacyjnych może jednocześnie prezentować lub z czasem rozwijać objawy internalizacyjne. Koncentracja wyłącznie na problemowym zachowaniu może więc utrudniać dostrzeżenie współistniejących lub rozwijających się objawów depresyjnych.

W Stanach Zjednoczonych między okresami 1994–1995 i 2002–2003 liczba ambulatoryjnych wizyt osób w wieku 0–19 lat z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej wzrosła około czterdziestokrotnie (Moreno i in., 2007). Jednym z ważnych elementów ówczesnego sporu diagnostycznego było pytanie, czy ciężką, przewlekłą i nieepizodyczną drażliwość należy traktować jako przejaw pediatrycznej choroby afektywnej dwubiegunowej (Leibenluft, 2011).

W DSM-5 wprowadzono zaburzenie dysregulacji nastroju z napadami złości (DMDD) jako odrębną kategorię diagnostyczną (American Psychiatric Association, 2013). ICD-11 nie wyodrębnia DMDD jako osobnej kategorii. W obrębie zaburzenia opozycyjno-buntowniczego wyróżnia natomiast postać z przewlekłą drażliwością i złością (6C90.0) (World Health Organization, 2024). W efekcie podobny obraz kliniczny może być opisywany odmiennie zależnie od przyjętej klasyfikacji, co ma znaczenie dla dokumentacji, komunikacji między specjalistami i dalszych decyzji klinicznych.

Tak, ale związek ten nie oznacza prostego związku przyczynowego. W badaniu kohortowym dzieci, u których wysoka drażliwość współwystępowała z nasilonymi objawami depresyjno-lękowymi, w okresie dorastania częściej występowały poważne myśli samobójcze lub próby samobójcze (Orri i in., 2018).

To miejsce, w którym granica między agresją a autoagresją zaczyna się zacierać. W tekście o utrwalaniu się autoagresjiopisywaliśmy grupę młodzieży łączącą przemoc wobec innych z samouszkodzeniami. Drażliwość może być jednym z elementów łączących oba obrazy. Jeśli uwaga dorosłych skupia się przede wszystkim na zachowaniu, łatwo pominąć ocenę nastroju, beznadziei czy myśli o śmierci.

Ostatecznie pytanie kliniczne nie dotyczy wyłącznie tego, jak często dziecko wybucha. Dotyczy także tego, jaki stan psychiczny kryje się za tymi wybuchami, w jakich sytuacjach się pojawiają, jak wpływają na funkcjonowanie i jakie ryzyka im towarzyszą.