Badania nad samouszkodzeniami bez intencji samobójczej (NSSI) przesunęły punkt ciężkości z pytania o przyczynę na pytanie o funkcję. To przesunięcie ma konsekwencje diagnostyczne, ponieważ dwoje nastolatków z identycznym obrazem zachowania może utrzymywać je z zupełnie różnych powodów.

Metaanaliza obejmująca próby nieklinicze wykazała, że łączna częstość występowania NSSI wyniosła 17,2% wśród nastolatków, 13,4% wśród młodych dorosłych i 5,5% wśród dorosłych. Autorzy zwrócili przy tym uwagę na rzecz istotną metodologicznie: czynniki metodologiczne odpowiadały za ponad połowę heterogeniczności oszacowań, a po ich uwzględnieniu częstość NSSI nie rosła w czasie.

Ten drugi wniosek warto zapamiętać, bo stoi w sprzeczności z potocznym przekonaniem o epidemii. Rośnie wykrywalność i gotowość do zgłaszania – co nie oznacza, że zjawisko samo w sobie narasta w tempie sugerowanym przez doniesienia medialne.

Nie – i to rozróżnienie jest definicyjne. NSSI oznacza celowe uszkodzenie własnego ciała podejmowane bez intencji odebrania sobie życia. Problem polega na tym, że brak intencji samobójczej w danym epizodzie nie oznacza braku ryzyka w perspektywie długoterminowej.

Metaanaliza badań podłużnych wskazała, że wcześniejsze myśli i zachowania autoagresywne należą do predyktorów późniejszych myśli, prób i zgonów samobójczych, przy czym siła tej predykcji jest umiarkowana, a wartość prognostyczna pojedynczego wskaźnika ograniczona (Ribeiro i in., 2016). Konsekwencja dla praktyki jest niewygodna: ani potraktowanie autoagresji jako równoważnika próby samobójczej, ani uznanie jej za zjawisko od suicydalności całkowicie odrębne, nie jest zgodne z danymi.

Model czterofunkcyjny (Nock i Prinstein, 2004) porządkuje funkcje NSSI wzdłuż dwóch wymiarów: automatyczny (intrapersonalny) versus społeczny (interpersonalny) oraz wzmocnienie pozytywne (dodanie bodźca pożądanego) versus negatywne (usunięcie bodźca awersyjnego).

Model unikania doświadczeniowego (Chapman i in., 2006) opisuje ten sam proces w kategoriach uczenia się: zachowanie skutecznie przerywa niechciane doświadczenie wewnętrzne, przez co zostaje wzmocnione negatywnie i z czasem uruchamia się coraz szybciej, przy coraz niższym progu pobudzenia.

Tu pojawia się pytanie, na które żaden z tych modeli nie odpowiada w pełni. Ani model unikania doświadczeniowego, ani model czterofunkcyjny nie wyjaśniają, dlaczego jednostka wybiera tak skrajną strategię regulacji emocji zamiast mniej ekstremalnych. Model korzyści i barier (Hooley i Franklin, 2018) proponuje inne ujęcie – pyta nie o to, co zyskuje pacjent, lecz o to, dlaczego u niego obniżyły się bariery, które u większości ludzi to zachowanie blokują.

Coraz częściej opisuje się je łącznie, pod pojęciem dual harm. Badania kohortowe wskazują, że grupa młodzieży łącząca samouszkodzenia z przemocą wobec innych różni się od grup przejawiających tylko jedno z tych zachowań – wczesnymi predyktorami i przebiegiem rozwojowym (Richmond-Rakerd i in., 2019).

To ustalenie podważa intuicję, zgodnie z którą agresja skierowana na zewnątrz i do wewnątrz to dwa przeciwstawne bieguny. W części przypadków to nie bieguny, tylko dwie manifestacje tego samego deficytu regulacyjnego – i wtedy skupienie się wyłącznie na jednej z nich pozostawia mechanizm nietknięty.